SunKnowledge Services Inc., ein Unternehmen für das Management des Umsatzzyklus im Gesundheitswesen, unterstützt Krankenhäuser bei der Vorbereitung ihrer Abrechnungsprozesse für stationäre Leistungen auf die Änderungen der Medicare-Vergütung im Geschäftsjahr 2027. Die Centers for Medicare & Medicaid Services haben am 31. Juli 2026 die endgültige Regelung für das Hospital Inpatient Prospective Payment System und das Long Term Care Hospital Prospective Payment System für das Geschäftsjahr 2027 veröffentlicht. Die Regelung aktualisiert die Vergütungssätze und -richtlinien von Medicare für stationäre Krankenhausleistungen und Langzeitpflegekrankenhäuser für das am 1. Oktober 2026 beginnende Geschäftsjahr.
CMS hat eine Erhöhung der IPPS-Vergütungssätze um 2,3 % für Krankenhäuser festgelegt, die erfolgreich am Hospital Inpatient Quality Reporting Program teilnehmen und die Voraussetzungen als sinnvolle Nutzer elektronischer Gesundheitsakten erfüllen. Die Erhöhung spiegelt eine prognostizierte Aktualisierung des Krankenhausmarktkorbs um 3,2 % wider, vermindert um eine Produktivitätsanpassung von 0,9 Prozentpunkten. CMS schätzt, dass die endgültigen IPPS-Satzänderungen zusammen mit anderen Bestimmungen die Krankenhausvergütung im Geschäftsjahr 2027 um etwa 2,1 Milliarden US-Dollar erhöhen werden.
Eine bundesweite Erhöhung der Vergütungssätze führt jedoch nicht automatisch bei jedem Krankenhaus zu einer entsprechenden Verbesserung der Erstattung. Die tatsächliche Vergütung hängt weiterhin von mehreren Faktoren ab, darunter die dem Fall zugewiesene Medicare Severity Diagnosis-Related Group, die dokumentierte Schwere der Erkrankung, geografische Lohngutschriften, krankenhausspezifische Qualifikationen, die Teilnahme an Qualitätsprogrammen und andere geltende Vergütungsrichtlinien. Dadurch werden Kodierung, Dokumentation und die Genauigkeit von Abrechnungen zu wichtigen Bestandteilen der Vorbereitung auf den Umsatzzyklus im Geschäftsjahr 2027.
„Jährliche Änderungen der Medicare-Vergütung wirken sich auf mehr als nur die Erstattungssätze eines Krankenhauses aus“, sagte Ronnie Hastings, Sprecher von SunKnowledge. „Sie können Kodierungsprüfungen, die Validierung von Abrechnungen, Ablehnungsmuster, Analysen von Unterzahlungen und Umsatzprognosen beeinflussen. Krankenhäuser müssen verstehen, wie die aktualisierten Anforderungen mit ihren täglichen Abrechnungsabläufen zusammenhängen, bevor Probleme in ihren Forderungsbeständen auftreten.“
Im Rahmen des IPPS zahlt Medicare anwendbaren Akutkrankenhäusern in der Regel einen vorher festgelegten Betrag für jeden stationären Fall. Die Fälle werden anhand von Faktoren wie den Diagnosen des Patienten, den durchgeführten Eingriffen, dem Entlassungsstatus, dem Alter und gegebenenfalls dokumentierten Komplikationen oder Begleiterkrankungen in MS-DRGs eingeteilt. Unvollständige klinische Dokumentation, nicht gestützte Kodierungsauswahl oder ein ungenauer Entlassungsstatus können die zugewiesene MS-DRG und die daraus resultierende Vergütung beeinflussen. Diese Probleme können Krankenhäuser auch Verzögerungen bei der Abrechnung, zusätzlichen Dokumentationsanforderungen, Kodierungsablehnungen, DRG-Herabstufungen und Überprüfungen nach der Zahlung aussetzen.
SunKnowledge unterstützt die Umsatzzyklus-Teams von Krankenhäusern, indem das Unternehmen die operativen Bereiche überprüft, die die Genauigkeit von Abrechnungen und die Erstattung am wahrscheinlichsten beeinflussen. Dazu gehören Patienten- und Versicherungsinformationen, der Autorisierungsstatus, die Leistungserfassung, die klinische Dokumentation, die Kodierung von Diagnosen und Eingriffen, die MS-DRG-Zuweisung, Abrechnungsbearbeitungen, Antworten der Kostenträger und offene Salden. Die Unterstützung von SunKnowledge bei der Krankenhausabrechnung umfasst stationäre institutionelle Abrechnungen sowie damit verbundene ambulante und krankenhauseigene professionelle Abläufe, je nach den Anforderungen der Organisation.
SunKnowledge ermutigt Krankenhäuser zu prüfen, ob ihre Dokumentations- und Kodierungsprozesse die klinischen Umstände jeder stationären Aufnahme genau erfassen. Dazu gehört die Bewertung der Auswahl der Hauptdiagnose, der Nebendiagnosen, der Indikatoren für das Vorliegen bei Aufnahme, der Kodierung stationärer Eingriffe, der Entlassungsdisposition und der Dokumentation, die Komplikationen oder Begleiterkrankungen stützt. Ziel ist es nicht, die Kodierungsintensität künstlich zu erhöhen, sondern sicherzustellen, dass die endgültige Abrechnung den Zustand des Patienten, die erbrachten Leistungen und die in der Krankenakte vorhandene Dokumentation korrekt wiedergibt.
Die Vorbereitung auf das Geschäftsjahr 2027 erfordert auch Aufmerksamkeit nach der Einreichung einer Abrechnung. Krankenhäuser benötigen Prozesse, um festzustellen, ob eine Abrechnung abgelehnt, gekürzt, fehlerhaft bearbeitet oder unter dem erwarteten vertraglichen oder regulatorischen Betrag vergütet wurde. SunKnowledge unterstützt Krankenhausteams bei der Kategorisierung von Ablehnungen, der Identifizierung von Ursachen, korrigierten Abrechnungen, Einsprüchen, der Nachverfolgung bei Kostenträgern und der Überprüfung von Unterzahlungen. Das Unternehmen unterstützt auch das Management überfälliger Forderungen, indem ungelöste Konten nach Faktoren wie Saldo, Kostenträger, Ablehnungsgrund, Einreichungsfrist und Wahrscheinlichkeit der Wiedererlangung priorisiert werden.
Da die IPPS-Anforderungen für das Geschäftsjahr 2027 am 1. Oktober 2026 in Kraft treten, empfiehlt SunKnowledge Krankenhäusern, ihre Arbeitsabläufe im stationären Umsatzzyklus, Systemkonfigurationen, Personalbereitschaft und Prozesse zur Überwachung von Kostenträgern so früh wie möglich zu bewerten. Weitere Informationen zur endgültigen IPPS-Regelung für das Geschäftsjahr 2027 finden Sie im CMS-Fact-Sheet.
