CollectionPro, eine auf außertarifliche Abrechnung und Streitbeilegung spezialisierte Firma, gab bekannt, dass sie für eine kosmetisch-chirurgische und dermatologische Gruppe mit mehreren Standorten ein 396.000-Dollar-Urteil im Independent Dispute Resolution (IDR)-Verfahren erwirkt hat. Die unabhängige Streitbeilegungsstelle (IDRe), EdiPhy Advisors, L.L.C., wählte das Angebot des Leistungserbringers gegenüber dem Gegenangebot von United Healthcare in Höhe von 10.099,65 Dollar aus – ein Unterschied von mehr als 385.000 Dollar bei einem einzigen Streitfall.
Die strittigen Forderungen umfassten 39 CPT-Codes aus einem Spektrum hochkomplexer rekonstruktiver Eingriffe, die außertariflich durchgeführt wurden. United Healthcare hatte die Praxis nur zu einem Bruchteil des berechneten Betrags vergütet, was das bundesstaatliche IDR-Verfahren nach dem No Surprises Act auslöste. Dies betraf unter anderem die CPT-Codes 19318 (Reduktionsmammaplastik), 15830 (infraumbilikale Pannikulektomie) und 15847 (komplexe Abdominoplastik) sowie 36 weitere strittige CPT-Codes.
CollectionPro reichte ein klinisch fundiertes Schriftsatz ein, hielt alle Einreichungsfristen ein, verfolgte die Zahlungsreaktionen in Echtzeit und legte Widersprüche ein, wenn der Kostenträger Widerstand leistete. Die IDRe entschied in allen Punkten zugunsten des Leistungserbringers – ein vollständiger Erfolg, der einen auf Effizienz ausgelegten Prozess widerspiegelt. Für außertariflich tätige chirurgische Praxen sind diese Kennzahlen wichtig, da das IDR-Verfahren strenge Fristen und keine zweite Chance vorsieht. Eine versäumte Frist beendet den Streitfall; eine schwache Einreichung verringert die Erfolgswahrscheinlichkeit. Die KPIs von CollectionPro messen die Inputs – Einreichungsqualität, Reaktionsgeschwindigkeit, Nachverfolgungshäufigkeit –, die den Output liefern: maximale Vergütung in kürzester Zeit.
CollectionPro baute seine IDR-Einreichung auf klinischen Nachweisen auf, nicht nur auf Abrechnungsdaten. Das Team erstellte ein detailliertes Schriftsatz, das auf den Qualifikationen des operierenden Chirurgen, der Qualitätsbilanz der Einrichtung, Operationsberichten über die Fallkomplexität, Patientenergebnissen und einer unabhängigen Analyse der regionalen Marktsätze basierte. Jedes Element war darauf ausgelegt, zu zeigen, dass 396.000 Dollar den korrekten und vertretbaren außertariflichen Satz darstellten und keine überhöhte Forderung.
Das IDR-Verfahren erforderte ein strenges Fristenmanagement, eine kontinuierliche Nachverfolgung sowohl beim Kostenträger als auch bei der IDRe sowie zeitnahe Widerspruchsantworten während des gesamten Schiedsverfahrens. Die IDRe entschied 1/1 zugunsten des Leistungserbringers, d. h., der Leistungserbringer obsiegte in allen Punkten des Streitfalls. Gemäß den IDR-Regeln wurde die unterlegene Partei – United Healthcare – für die Verwaltungsgebühr der IDRe verantwortlich, und die Zahlung war innerhalb von 30 Tagen nach der Entscheidung fällig.
„Außertarifliche Leistungserbringer verlieren erhebliche Vergütungen nicht, weil ihre Sätze unangemessen sind, sondern weil Kostenträger auf schwache Streitschriftsätze setzen. Wenn man ein IDR-Schriftsatz auf die klinische Realität aufbaut – Komplexität, Ausbildung, Ergebnisse, Marktkontext –, sprechen die Zahlen für sich. Dieses Ergebnis beweist diesen Punkt“, erklärte der Sprecher von CollectionPro, David Nissanoff.
CollectionPro verwaltete nicht nur den gesamten IDR-Lebenszyklus für außertarifliche Leistungserbringer, von der ersten Forderungsanalyse bis zur Sicherstellung der korrekten Streiteinleitung, Einreichung, Widerspruch, Nachverfolgung und Lösung. Das Unternehmen ist auf chirurgische Fachgebiete spezialisiert, in denen Unterzahlungen durch Kostenträger systemisch sind und die Lücke zwischen berechneten Beträgen und Kostenträgerangeboten konstant groß genug ist, um ein Schiedsverfahren zu rechtfertigen.
„Die meisten außertariflichen Leistungserbringer verfolgen kein IDR, weil der Prozess komplex erscheint und das Ergebnis unsicher ist. Unsere Aufgabe ist es, beide Hürden zu beseitigen – den Prozess präzise zu führen und die Einreichung so gut zu untermauern, dass die IDRe eine klare Grundlage hat, um zugunsten des Leistungserbringers zu entscheiden“, fügte David Nissanoff hinzu.
Dieses Ergebnis reiht sich in eine Serie von IDR-Erfolgen ein, die CollectionPro für plastisch-chirurgische, rekonstruktionschirurgische und dermatologische Praxen erzielt hat, die mit Unterzahlungen durch Kostenträger bei außertariflichen Forderungen konfrontiert sind. Das Unternehmen arbeitet nach einem erfolgsorientierten Modell, d. h. Leistungserbringer engagieren sich ohne Vorabkosten für Streitfälle und zahlen nur, wenn sie gewinnen.
CollectionPro verfolgt die Leistung in fünf betrieblichen Dimensionen: IDR-Erfolgsquote, Rückgewinnungsquote der Vergütung, Einhaltung von Fristen, Widerspruchsbearbeitungszeit sowie Nachverfolgungszykluszeit für Kostenträger und IDRe. Jede davon wirkt sich direkt darauf aus, wie viel ein Leistungserbringer erhält und wie schnell. Das IDR-Urteil in Höhe von 396.000 Dollar veranschaulicht, wie diese KPIs in der Praxis aussehen.
