CollectionPro, ein führendes Unternehmen im außertariflichen Erstattungsmanagement, gab einen bedeutenden Sieg im Bundesvergleichsverfahren bekannt, nachdem es für einen multidisziplinären Krankenhausanbieter eine Erstattung in Höhe von 207.575 US-Dollar erwirkt hatte. Die Entscheidung erging, nachdem der Zahler ein Angebot von nur 19.108,20 US-Dollar vorgelegt hatte, was bei einem einzelnen Krankenhausstreit über eine Facility-Gebühr zu einer Erstattungslücke von mehr als 188.000 US-Dollar führte.
Das Schiedsverfahren wurde im Rahmen des Federal Independent Dispute Resolution (IDR)-Verfahrens durchgeführt, das im No Surprises Act festgelegt ist. Nach einer umfassenden Prüfung wählte National Medical Reviews, Inc. die Erstattungsposition des Anbieters in vollem Umfang aus und stellte fest, dass das Angebot des Krankenhauses den Wert der erbrachten Leistungen am genauesten widerspiegelte.
Zu den wichtigsten Ergebnissen gehören: 207.575 US-Dollar wurden dem Anbieter zugesprochen, das Angebot des Zahlers über 19.108,20 US-Dollar wurde abgelehnt, eine Erstattungsdifferenz von 188.466,80 US-Dollar wurde gesichert, und die Zuteilung war 10,8-mal höher als die vorgeschlagene Zahlung des Zahlers. Der Streit betraf einen unterbezahlten außertariflichen Anspruch auf eine Krankenhaus-Facility-Gebühr im Zusammenhang mit dem Servicecode 480. Laut dem Schiedsprotokoll spiegelte die Erstattung des Zahlers weder die Komplexität der Behandlung, die Schwere der Erkrankung, den Lehrstatus, die Fallmischung noch den Gesamtumfang der erbrachten Leistungen wider.
CollectionPro entwickelte und führte die Schiedsstrategie des Anbieters von der Einleitung bis zur endgültigen Entscheidung durch. Die IDR-Spezialisten des Unternehmens erstellten eine evidenzbasierte Einreichung, die auf die im No Surprises Act anerkannten Faktoren ausgerichtet war. Anstatt sich ausschließlich auf die berechneten Gebühren zu stützen, konzentrierte sich die Einreichung auf klinische und betriebliche Realitäten und hob hervor: Analyse des qualifizierenden Zahlungsbetrags (QPA), Schwere der Erkrankung und Behandlungskomplexität, Überlegungen zum Lehrkrankenhaus, Leistungsumfang, Fallmischung und Qualifikationen des Anbieters sowie unterstützende Unterlagen, die den fairen Marktwert der Erstattung belegen.
Während des gesamten Streitbeilegungsprozesses verwaltete CollectionPro jede Phase des Schiedsverfahrenslebenszyklus, einschließlich Einhaltung der Einreichungsfristen, Dokumentenprüfung, Korrespondenz mit dem Zahler, Fristverfolgung, Beweiseinreichung und Kommunikation mit der unabhängigen Streitbeilegungsstelle (IDRE). Für Anbieter, die im außertariflichen Umfeld tätig sind, ist die Ausführung oft entscheidend für das Ergebnis. Das bundesstaatliche IDR-Verfahren lässt wenig Raum für Fehler: Versäumte Einreichungsfristen, unvollständige Unterlagen, schwache Argumente oder verspätete Antworten können die Erfolgswahrscheinlichkeit erheblich verringern.
Zu den Leistungskennzahlen von CollectionPro gehören: Erfahrung mit über 10.000 IDR-Fällen, eine Schiedserfolgsquote von 92 %, hauseigene, in New York lizenzierte NSA-Spezialisten, mehr als 1 Million US-Dollar, die für Gesundheitsdienstleister zurückgewonnen wurden, Abdeckung von über 40 medizinischen Fachgebieten, Fachkenntnisse im IDR auf Bundes- und Landesebene, erfolgsabhängige Gebühren ab 10 % und keine Vorabkosten für Schiedsverfahren für Anbieter. Diese operativen KPIs werden von einem engagierten Team aus NSA- und IDR-Spezialisten, Erstattungsanalysten und Juristen unterstützt.
„Viele Gesundheitsdienstleister gehen davon aus, dass es bei Schiedsverfahren lediglich darum geht, Zahlen einzureichen und auf eine Entscheidung zu warten. In der Realität erfordern erfolgreiche IDR-Ergebnisse Strategie, Beweise, Timing und ständige Nachverfolgung“, sagte David Nissanoff, Sprecher von CollectionPro. „Zahler legen regelmäßig Erstattungspositionen vor, die den wahren Wert der erbrachten Leistungen nicht widerspiegeln. Unsere Aufgabe ist es, sicherzustellen, dass die Schiedsrichter das vollständige Bild sehen und die notwendigen Beweise haben, um eine fundierte Entscheidung zu treffen.“
Nach Angaben von CollectionPro misst die Methodik des Unternehmens die Leistung anhand mehrerer operativer Benchmarks, darunter Schiedserfolgsquoten, Erstattungsrückgewinnungsquoten, Einreichungsgenauigkeit, Einhaltung von Fristen, Reaktionszeiten auf Erwiderungen und Nachverfolgungszyklen mit Zahlern. Jede Kennzahl beeinflusst direkt die Erstattungsergebnisse und den Cashflow der Anbieter.
Dieser jüngste Sieg erweitert das wachsende Portfolio von CollectionPro an erfolgreichen Schiedsverfahren auf Bundes- und Landesebene mit Krankenhäusern, Operationszentren, Arztpraxen, Schmerztherapieanbietern, plastischen Chirurgen, kardiologischen Praxen, orthopädischen Gruppen und anderen spezialisierten Gesundheitsorganisationen. „Gesundheitsdienstleister sollten Unterzahlungen nicht einfach hinnehmen müssen, nur weil der Erstattungsprozess komplex ist“, fügte Nissanoff hinzu. „Diese Entscheidung zeigt, was möglich ist, wenn Anbieter starke klinische Beweise mit disziplinierter Schiedsdurchführung kombinieren. Das Ergebnis war eine Erstattung, die den Wert der erbrachten Leistungen genau widerspiegelte, anstatt den vom Zahler ursprünglich angebotenen Betrag.“
Da die Kontrolle durch die Zahler zunimmt und der Erstattungsdruck in der gesamten Gesundheitsbranche anhält, konzentriert sich CollectionPro weiterhin darauf, Anbietern zu helfen, Einnahmen durch spezialisiertes außertarifliches Forderungsmanagement, Einhaltung des No Surprises Act und unabhängige Streitbeilegungsdienste zurückzugewinnen.
